Team Stardust Racing

クラブ入会申込

ライセンスNo.　　 e-mail ※半角で書いて下さい。必須
フリガナ　　性別男　女　 JAF年会費の自動振替有り　 ※無しの場合有効期限YYYY/MM
　氏　名　　生年月日大正　昭和　平成　 YYMMDDで記入　年齢歳
〒　住所
住所ふりがな
運転免許証No.　有効年(和暦)　　連絡先自宅　携帯　勤務先　
※ライセンス名仮名申請の場合のみ(ｶﾀｶﾅor英字で40文字以内)

■競技者ライセンス

国内B

国内A

国際C(ﾚｰｽ除外)

国際C

■公認審判員ライセンス

コース	A1	B1	A2	B2	B3
計　時	A1	B1	A2	B2	B3
技　術	A1	B1	A2	B2	B3

※公認審判員ライセンスで特殊な取得の場合は下部連絡事項の箇所に記入下さい。

連絡事項

　　　　　　　　　　　

※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

尚、返信用メールアドレス(確実に届くもの)を必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。