2023年度Ｂ級ライセンス講習申込フォーム
　　 主催:Team Stardust Racing(Team S.R.)　ＪＡＦ加盟クラブNo.09037　TEL&FAX 028-643-5444
　　　 　　★受講料金は￥１０，５００　教材及びライセンス申請料込みです。別途事前振込みをお願いします。
■希望日　※締切日迄に入金をお願いします。

氏　名 　 ふりがな 　 男　 女
生年月日 (YYYY/MM/DD)　　 年齢歳　　 e-mail ※半角で書いて下さい。必須　
※@stardustracing09.comのドメインからのメールを受信できる様にお願いします。<
郵便番号 　　 連絡先　(TEL No.) 　 (FAX No.)
住　所 　　 免許証No. 　
ＪＡＦ会員番号　 ※当日入会の場合は不要
尚現在仮会員証の方は入会日→ (YYYY/MM/DD)と入会場所

※現在家族会員の方は、家族会員の番号を記入願います。
※ライセンス取得にはJAF個人会員である事が必須となりますのでご了承下さい。

※公認審判員B3級も同時に取得できます(ライセンス申請料は別途)

■受講料金の振込先予定
ソニー銀行 本店営業部 普通口座 5964771 イガウエ ヒサシ
足利銀行 戸祭支店 普通口座 口座番号:2713323 口座名義:イガウエヒサシ
三菱ＵＦＪ銀行 支店番号043　口座番号　2577858 口座名義:イガウエ ヒサシ
■受講料金の概算

連絡事項(疑問、質問等ありましたら何でも記入下さい)


　　　
※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

返信用メールアドレスは確実に届くものを必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。

うまく送れない時はメールでお知らせ下さい。==> info@stardustracing09.com迄

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2023-4-12
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